代码

Code

姓名

Name

驾驶证号或身份证号

Führerschein-Nr. oder Ausweis-Nr.

车辆牌号

Kfz-Kennzeichen

保险公司

Versicherungsgesellschaft

电话

Telefon

保险公司报案号

Bericht-Nr. der Versicherungsgesellschaft

A

B

C

事故

情形

Unfallsituation

1、追尾的 □

1. Auffahrunfall □

2、逆行的 □

2. Fahren gegen die Fahrtrichtung □

3、倒车的 □

3. Rückwärtsfahren □

4、溜车的 □

4. Rollen des Fahrzeugs □

5、开关车门的 □

5. Öffnen und Schließen von Fahrzeugtüren □

6、违反交通信号的 □

6. Verstoß gegen Verkehrssignale □

7、未按规定让行的 □

7. Missachtung der Vorfahrt □

1. 依法应负全部责任的其他情形 □

1. Andere Situationen, in denen gemäß dem Gesetz die volle Verantwortung zu tragen ist □

情形描述：

Beschreibung der Situation:

1. 双方应负同等责任的    □

1. Beide Parteien sind gleichermaßen verantwortlich □

情形描述：

Beschreibung der Situation:

伤情及物损

情况

Verletzungen und Sachschäden

当事人责任

Verantwortung der Parteien

A方负本起事故

Partei A ist für den Unfall verantwortlich

B方负本起事故

Partei B ist für den Unfall verantwortlich

C方负本起事故

Partei C ist für den Unfall verantwortlich

1. 全部责任    □

1. Volle Verantwortung □

1. 同等责任    □

1. Gleiche Verantwortung □

1. 无责任      □

1. Keine Verantwortung □

1. 全部责任    □

1. Volle Verantwortung □

1. 同等责任    □

1. Gleiche Verantwortung □

1. 无责任      □

1. Keine Verantwortung □

1、全部责任    □

1. Volle Verantwortung □

2、同等责任    □

2. Gleiche Verantwortung □

3、无责任      □

3. Keine Verantwortung □

以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。

Die obigen Angaben entsprechen der Wahrheit. Ich bin bereit, die rechtliche Verantwortung für eventuelle Ungenauigkeiten zu tragen.

A签名：                                    B签名：                                C签名：                    

Unterschrift A:                           Unterschrift B:                         Unterschrift C:                    

赔偿

情况

Entschädigung

自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：

Ich verzichte freiwillig auf den Versicherungsanspruch und regle die Angelegenheit durch die folgende Vereinbarung selbst:

A签名：                                    B签名：                                C签名：                    

Unterschrift A:                      Unterschrift B:                         Unterschrift C: